АНКЕТА №_____
Клиент/ка (Ф.И.О.)
Контактные телефоны Клиента
домашний сотовый рабочий
Срок доставки:
Осуществлять доставку в выходные и праздничные дни? (да/нет):
Время доставки:
в рабочие дни с до в выходные и праздничные дни с до
Адрес доставки в рабочие дни:
Станиция метро улица дом корпус кв. подъезд домофон этаж
Адрес доставки в выходные и праздничные:
Проезд
Цель программы (по запросу клиента):
Жалобы
Анамнез избыточного веса
Длительность избыточного веса лет, макс. вес кг, год комфортный вес кг, год
Как пытался/лась снизить вес: голодание, Аткинс, Протасов, низкобелковые диеты, другое:
Динамика веса за последние 6 месяцев:
Принимаемые лекарства и БАД в настоящее время (с указанием доз и кратности):
Физическая активность (низкая/средняя/высокая)
Рост см, вес кг, ИМТ (вес/рост2) кг/см2, ОТ см, ОБ см
Пищевая аллергия:
Допонительная информация:
Клиент подтверждает, что предоставил полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. Клиент соглашается, что при заполнении настоящей Анкеты в случае непредоставления полной и достоверной информации о своем состоянии здоровья, заболеваниях, он самостоятельно несет риск наступления случаев ухудшения самочувствия или наступления каких-либо иных отрицательных последствий в результате приема Продукции и лишается права предъявлять к Агенту, Субагенту и/или Производителю претензии.
Клиент подтверждает, что предупрежден о возможном временном ухудшении самочувствия при приеме Продукции в случае наличия у Клиента воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, подагры и иных алиментарнол-зависимых заболеваний. Во всех случаях наступления дискомфортных ощущений Клиенту следует связаться с Субагентом и/или обратиться к лечащему врачу.
Подпись Клиента/-тки: _______________ Подпись Представителя Субагента : _______________
обязательно к заполнению
E-mail: обязательно к заполнению
